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がん無料相談フォーム

インターネットで24時間がんの悩み無料メール相談が可能です。

以下のフォームにご記入し送信してください。
※但しご相談内容によっては多少お時間いただくことがございます。
※営業目的などの問合せはご遠慮いただいております。
※お急ぎの方は必ずお電話でご連絡ください

細井皮膚科
TEL:092-632-2760

※フォームに入力し、送信ができない場合はお手数をおかけ致しますが上記お電話にてお願いします。
※【ご注意】こちらのフォームはがんの悩みを持たれている方、患者様専用のフォームになっておりますので、迷惑な広告・営業行為のためのメールはご遠慮ください。


相談者氏名
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患者様氏名
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患者様年齢
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患者様郵便番号
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 例:8110110
患者様住所
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TEL
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FAX番号
メールアドレス
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相談のきっかけ 口コミ   ホームページ   本   雑誌   その他  
相談内容
(例: 癌・再発)
病名・症状
発症時期
(例:平成20年6月)
原発部位
(例:肺)
転移部位
(例:脳転移)
進行状況
(例:ステージ3)
余命宣告
(例:22年6月)
ご相談内容
差し支えなければ下記アンケートにご協力ください。
このHPをどこで知りましたか? Yahoo検索   Google検索   MSN検索   その他検索  
口コミ紹介   名刺   その他  
フコイダンカクテル療法について資料などを希望しますか? 希望する   希望しない  
ホームページ公開
(ご相談内容をホームページでご紹介しても構わないでしょうか?)
構わない  ※個人情報は一切掲載しません。

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細井皮膚科では,個人情報の収集・利用・管理について,「各都道府県個人情報保護条例」に基づき,次のとおり適切に取り扱います。

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細井皮膚科を通じて提供を受けた,住所,氏名,電話番号,E-mailアドレス等,特定の個人が識別され,または識別され得る情報を いいます。(ただし,事業を営む個人の当該事業に関する情報及び法人その他の団体(国及び地方公共団体を除く。以下「法人等」という。)に関する情報に含 まれる当該法人等の役員に関する情報を除く。)

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